Pflegeversicherung

Für die soziale Pflegeversicherung gilt der Grundsatz: Jeder, der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, wird Mitglied der sozialen Pflegeversicherung. Jeder, der in der privaten Krankenversicherung versichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen. Pflegeeinsätze werden zum Beispiel durch ambulante Pflegedienste und Sozialstationen als Sachleistung erbracht oder es wird ein Pflegegeld für selbstorganisierte Pflege - zum Beispiel durch Angehörige - gezahlt. Seit Juli 1996 werden auch Leistungen bei stationärer Pflege erbracht. Die Pflegeversicherung übernimmt je nach Pflegestufe die pflegebedingten Aufwendungen bis zu 2.005 Euro monatlich (die exakten Beträge - nach Leistungsart gestaffelt - finden Sie in der nachfolgend aufgeführten Tabelle).

Maximale Pflegeleistungen pro Monat in Euro
Pflegegeld
- ambulant
Pflegesachleistungen
- ambulant
Entlastungsbetrag
ambulant
(zweckgebunden)
Vollstationäre Pflege
Pflegegrad 1 125 125
Pflegegrad 2 316 689 125 770
Pflegegrad 3 545 1.298 125 1.262
Pflegegrad 4 728 1.612 125 1.775
Pflegegrad 5 901 1.995 125 2.005

Leistungen im ambulanten Bereich im Überblick:

Leistungen für die häusliche Pflege nach dem Pflegeversicherungsgesetz können als Pflegegeld, als Pflegesachleistung oder als Kombination gewährt werden. Pflegegeld erhält der Pflegebedürftige, wenn die erforderliche Pflege und Versorgung durch selbst engagierte Personen und/oder Angehörige übernommen wird. Pflegesachleistungen sind Leistungen, welche durch professionelle Pflegekräfte durchgeführt werden, die einen Versorgungsauftrag mit der Pflegekasse haben.

Gemeinsame Leistungsinanspruchnahme - § 36 Absatz 1 SGB XI Pflegesachleistungen

  • Betreuungsleistungen werden zu neuen ambulanten Sachleistungen.
  • Mehrere Pflegebedürftige können Pflege-, Betreuungs- und Hauswirtschaftsleistungen gemeinsam in Anspruch nehmen.
  • Flexiblere Inanspruchnahme von Pflege- und hauswirtschaftlichen Leistungen in Wohnformen (zum Beispiel Wohngemeinschaft, betreutes Wohnen) oder Hausgemeinschaft, Nachbarschaft durch Zusammenfassen der Leistungen („Poolen“).

Die Kurzzeitpflege ist eine Möglichkeit für die Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist (auch Urlaub des Pflegepersonals ist möglich). Die Pflegekasse gewährt unter bestimmten Voraussetzungen für 6 Wochen im Jahr die Möglichkeit der Kurzzeitpflege in folgender Höhe: Kurzzeit- und Verhinderungspflege § 39 SGB XI bis zu 1.612 Euro. Ab 1. Januar 2017 stehen die Leistungen der Verhinderungspflege den Versichten der Pflegegrad 2 bis 5 zu.

Unter Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) versteht man die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung. Ab 1. Januar 2017 haben Versicherte der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Tages- und Nachtpflege. Personen im Pflegegrad 1 können ihren Entlastungsbetrag (bis zu125 Euro) hierfür einsetzen.

Maximale Leistung pro Monat:

Pflegegrad 2 - 689 Euro
Pflegegrad 3 - 1.298 Euro
Pflegegrad 4 - 1.612 Euro
Pflegegrad 5 - 1.995 Euro

Vollstationäre Pflege (Heimpflege)

Für die vollstationäre Pflege in Senioren- und Pflegeheimen übernimmt die Pflegekasse die Leistungen der Pflege bis zur Höhe von 75% der monatlichen Heimkosten, jedoch höchstens bis zu den in der nachfolgenden Tabelle genannten Beträgen.Die verbleibenden Heimkosten müssen dann vom Heimbewohner selbst getragen werden; ist dies nicht möglich, kann Sozialhilfe beantragt werden. Die ergänzenden Pflegegeldregelungen nach dem Sozialgesetzbuch, Buch XII (SGB XII), bestehen weiterhin. Die Leistungen der Pflegeversicherung haben aber Vorrang vor den Leistungen des örtlich zuständigen Sozialhilfeträgers.

Weitere Leistungen

Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen sollen künftig zusätzlich einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich zur eigenverantwortlichen Verwendung für Organisation und Sicherstellung der Pflege in der Wohngemeinschaft erhalten. Die Bundesregierung will mit einem Zuschuss von bis zu 2.500 Euro je Pflegebedürftigen, maximal 10.000 Euro je Wohngemeinschaft die Gründung solcher Wohngruppen fördern.

Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben, die bestimmte Mindestanforderungen erfüllen, haben unter bestimmten Voraussetzungen zusätzlich zu den anderen Leistungen Anspruch auf einen monatlichen Wohngruppenzuschlag von 214 Euro. Damit kann eine Person finanziert werden, die in der Pflege-WG zum Beispiel organisatorische, betreuende oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten übernimmt. Der Wohngruppenzuschlag wird ab 2017 erhöht und steht auch Pflegebedürftigen im neuen Pflegegrad 1 zu.

Wenn Versicherte zu Hause gepflegt und betreut werden, kann es hilfreich sein, das Wohnumfeld an ihre besonderen Belange anzupassen. Hierfür leistet die Pflegeversicherung unter bestimmten Voraussetzungen Zuschüsse. Diese wurden zum 1. Januar 2015 deutlich angehoben. Ab 1. Januar 2017 haben auch Leistungsbezieher im neuen Pflegegrad 1 Anspruch auf diese Zuschüsse. Der Zuschuss beträgt 4.000 Euro. Leben meherer Pflegebedürftige in einer Wohnung kann der Zuschuss bis maximal 16.000 Euro ausgeweitet werden.

Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, können sogenannte zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Diese sollen die Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen unterstützen, zum Beispiel um eine Betreuung im Alltag sicherzustellen oder zur Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung oder der Organisation des Pflegealltags. Ab 1. Januar 2017 erhalten Pflegebedürftige aller Pflegegrade (1 bis 5), die ambulant gepflegt werden, einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Dieser ersetzt die bisherigen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI. Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweckgebunden.

Wenn Pflegebedürftige sich in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen aufhalten, beteiligt sich die Pflegeversicherung in Anlehnung an die in den Einrichtungen erbrachten Pflegeleistungen pauschal in Höhe von zehn Prozent des Heimentgelts, höchstens jedoch mit 266 Euro monatlich an den Heimkosten. Die Pflegebedürftigen haben darüber hinaus Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Pflegeberatung und Entscheidung über Anträge
De Pflegekassen müssen im Pflegefall eine Pflegeberatung zur Verfügung stellen.
Auf Wunsch des Pflegebedürftigen kann diese Beratung auch im häuslichen Umfeld erfolgen.
Wenn Sie eine Pflegeberatung wünschen, setzen Sie sich bitte mit Ihrem Ansprechpartner Ihrer Pflegeversicherung in Verbindung. Auch soll die Begutachtung von Anträgen zur Einstufung in eine Pflegestufe beschleunigt werden. Die Pflegekasse muss dem Antragsteller spätestens fünf Wochen nach Eingang seines Schreibens die Entscheidung schriftlich mitteilen. Erteilt die Pflegekasse den Bescheid nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Verzögerung nicht durch die Pflegekasse zu vertreten ist.


Erweiterte Wahlmöglichkeiten bei Pflegeleistungen
Pflegebedürftige können neben den heutigen Leistungskomplexen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung auch bestimmte Betreuungsleistungen wie Spazierengehen und Vorlesen nutzen. Mit Ihrem Pflegedienst können Sie absprechen, welche Leistungen möglich sind.

Weitere Informationen

Nähere Informationen zur Pflegeversicherung erhalten Sie bei Ihren Kranken- und Pflegekassen sowie bei den drei Herner Pflegestützpunkten des Landes Nordrhein-Westfalen und beim Fachbereich Soziales der Stadt Herne.

Stadt Herne – Fachbereich Soziales
Abteilung Sozialhilfe in Einrichtungen sowie Abteilung Sozialhilfe außerhalb von Einrichtungen
Hauptstraße 241
44649 Herne
Telefon: 0 23 23 / 16 32 21 und 0 23 23 / 16 - 32 40
Telefax: 0 23 23 / 16 35 65
E-Mail: soziales@herne.de